ヒヤリハット報告書を書くことになったものの、
「起きたことはわかっているけど、どう書けばいいんだろう」
「原因と対策がうまくまとまらない」
「結局、“注意する”くらいしか思いつかない」
と悩んだことはないでしょうか。
私は製造業で管理職として働いていますが、ヒヤリハットや品質不具合など、現場で起きた出来事について原因を考え、対策をまとめる機会があります。
その中で感じるのは、起きたことを書くよりも、「なぜ起きたのか」「次に起こさないためにどうするのか」をまとめる方が難しいということです。
特に原因を「確認不足だった」、対策を「今後は十分注意する」としてしまうと、報告書としては書けても、本当に再発防止につながるのか疑問が残ります。
そこでこの記事では、ヒヤリハット報告書を書くときの基本的な考え方を、私が実際に経験した「約20kgの薬品入りポリ容器を運搬中に転倒した事例」も交えながら紹介します。
難しく考える必要はありません。
まずは**「何が起きたのか（事実）→なぜ起きたのか（原因）→どうすれば防げるのか（対策）」**の順番で整理してみましょう。
目次
ヒヤリハット報告書は「事実・原因・対策」で考える
ヒヤリハット報告書を書こうとして、いきなり文章を作り始めると意外と手が止まります。
私の場合は、まず次の3つに分けて考えるようにしています。
① 事実：何が起きたのか
まずは実際に起きたことを整理します。「何をしていたときに」「どのようなことが起きたのか」を、できるだけ事実に沿って書きます。
② 原因：なぜ起きたのか
次に、そのヒヤリハットが起きた原因を考えます。ここで大切なのは、すぐに「本人の注意不足」で終わらせないことです。作業方法や設備、周囲の環境などにも目を向けると、別の原因が見えてくることがあります。
③ 対策：どうすれば防げるのか
最後に、考えた原因に対して「次に同じことを起こさないために何を変えるのか」を考えます。
この3つを順番に整理すると、報告書の内容がつながりやすくなります。
特に意識したいのは、原因と対策を別々に考えないことです。
原因が曖昧なままでは、対策も「注意する」「気をつける」といった曖昧な内容になりがちです。
まずは「事実→原因→対策」の流れを作る。これが、ヒヤリハット報告書を書くときの基本だと私は考えています。
まずは「何が起きたのか」を事実だけで書く
ヒヤリハット報告書を書くときは、まず「何が起きたのか」を整理します。
この段階では原因や対策まで考えず、実際に起きた事実だけを書くのがポイントです。
私の場合は、「いつ・どこで・何をしていたときに・何が起きたのか」を順番に整理するようにしています。必要であれば、ケガや設備への影響があったのかも付け加えます。
たとえば今回紹介する事例なら、
約20kgの薬品が入ったポリ容器を持って段差を上がろうとした際、バランスを崩して転倒した。
といった形です。
「危ない運び方をしていた」「不注意で転倒した」と書いてしまうと、すでに書いた人の判断が入っています。「不注意だったかどうか」は、この後の原因を考える段階で整理すれば十分です。
また、報告書だからといって無理に難しい文章にする必要もありません。
まずは5W1Hを意識しながら、その場にいなかった人が読んでも「何が起きたのか」をイメージできるかを確認します。
事実を正確に整理できれば、次に考える「なぜ起きたのか」も見つけやすくなります。
ヒヤリハットの「原因」は本人の不注意だけで終わらせない
発生した状況を整理したら、次は「なぜ起きたのか」を考えます。
ここで私が気をつけているのが、原因をすぐに「本人の不注意」「確認不足」で終わらせないことです。
もちろん、本人の行動が原因の一つになっている場合もあります。しかし、それだけで終わらせてしまうと、「次から注意する」という対策になりやすく、同じヒヤリハットを防げない可能性があります。
そこで私は、原因が思いつかないときには視点を少し広げて考えます。
たとえば、
-
人：無理な持ち方や作業をしていなかったか
-
作業方法：そもそも運搬方法に問題はなかったか
-
設備・環境：段差や通路など、作業しにくい環境ではなかったか
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ルール・管理：安全な作業方法が決められ、周知されていたか
といった視点です。
今回の「約20kgの薬品入りポリ容器を運搬中に転倒した」という事例でも、「作業者がバランスを崩した」だけを見るのではなく、なぜ人力で運んでいたのか、段差を越える方法は適切だったのか、補助具を使えなかったのかと考えると、原因の候補は広がります。
大切なのは、何でも作業者の責任にしないことです。
「人」だけではなく「作業方法」「設備・環境」「ルール」まで視点を広げることで、より具体的な原因が見つかり、その後の再発防止につながる対策も考えやすくなります。
原因をさらに深掘りしたい場合は、なぜなぜ分析を使う方法もあります。原因を考えている途中で「なぜ？」が進まなくなったときの考え方については、関連記事で詳しく紹介しています。
関連記事：なぜなぜ分析が進まないときの考え方｜「なぜ？」を増やすより視点を増やす
対策は「気をつける」ではなく行動が変わる内容にする
原因を整理できたら、次は「どうすれば同じことを防げるのか」を考えます。
ここでありがちなのが、
今後は十分注意して作業する。
という対策です。
もちろん注意することは大切ですが、これだけでは作業そのものは何も変わっていません。時間が経って注意が薄れれば、同じことが起きる可能性があります。
私が対策を考えるときに意識しているのは、「次から何が変わるのか」が具体的にわかる内容にすることです。
たとえば重量物の運搬であれば、
-
一人で持たず、二人で運搬する
-
台車などの補助具を使用する
-
運搬経路を見直して段差を避ける
-
重量物の運搬方法をルールとして決める
など、実際の行動や作業方法が変わる対策を考えます。
ただし、対策は多ければよいわけではありません。
重要なのは、見つけた原因に対して効果のある対策になっているかです。
たとえば「段差がある場所で重量物を持ったまま移動すること」が原因なら、その作業をどう変えるかを考える必要があります。
また、現場では「理想的だけれど実際には続けられない対策」になっていないかも確認が必要です。
対策を考えたら、最後に「この対策を実施すれば、同じ状況でも事故を防げそうか」と考えてみる。
私はこの確認をすることで、「注意する」だけではない、実際の再発防止につながる対策を考えるようにしています。
実例｜20kgの薬品容器を運搬中に転倒したヒヤリハット
ここまで説明した「事実→原因→対策」を、実際のヒヤリハットを例に整理してみます。
私が経験したのは、約20kgの薬品が入ったポリ容器を段差の上へ運搬していた際、バランスを崩して転倒したという事例です。
まず「事実」を整理すると、
約20kgの薬品が入ったポリ容器を持って段差を上がろうとした際、バランスを崩して転倒した。
となります。
次に原因を考えます。
単純に「作業者がバランスを崩した」「足元への注意が足りなかった」で終わらせず、作業そのものに問題がなかったかを考えました。
たとえば、
-
重量物を人力で運搬していた
-
荷物を持った状態で段差を越えようとしていた
-
安全に運搬するための補助具を使用できなかったか
-
運搬方法や作業手順に改善できる部分はなかったか
といった視点です。
こうして原因を広げて考えると、対策も「次から気をつける」だけではなくなります。
たとえば、台車などの補助具を使用する、重量によっては複数人で運搬する、段差を含めた運搬経路や作業方法を見直すといった対策が考えられます。
報告書にまとめるなら、
発生状況： 約20kgの薬品入りポリ容器を運搬中、段差を上がる際にバランスを崩して転倒した。
原因： 重量物を人力で持った状態で段差を越える作業となっており、姿勢が不安定になりやすかった。
対策： 重量物の運搬方法を見直し、補助具の使用や複数人での運搬など、安全に作業できる方法を決める。
このように並べてみると、**「何が起きたか→なぜ起きたか→何を変えるか」**がつながっていることがわかります。
ヒヤリハット報告書では、立派な文章を書くことよりも、このつながりが読み手に伝わることの方が大切だと私は考えています。
ヒヤリハット報告書を書くときに避けたい3つのこと
最後に、ヒヤリハット報告書をまとめるときに、私が避けたいと考えていることを3つ紹介します。
1つ目は、原因を本人の不注意だけで終わらせることです。
「確認不足だった」で終わらせず、作業方法や設備、環境などにも原因がなかったか確認します。
2つ目は、対策を「注意する」「教育する」だけで終わらせることです。
教育も必要ですが、それだけでなく作業方法やルールそのものを変えられないか考えることも大切です。
3つ目は、実際には続けられない対策を書くことです。
安全性を高めるために考えた対策でも、現場で実行できなければ形だけになってしまいます。
私は報告書を書いたあと、**「原因と対策がつながっているか」「現場で本当に続けられるか」**を確認するようにしています。
ヒヤリハット報告書は提出して終わりではありません。次に同じことを起こさないために、実際の行動につながる内容になっているかが重要です。
原因や対策が思いつかないときはChatGPTで視点を増やす
ヒヤリハットについて考えていると、「他にも原因がありそうだけど思いつかない」「対策が一つしか出てこない」と行き詰まることがあります。
そんなとき、私はChatGPTに答えを決めてもらうのではなく、視点を増やしてもらう使い方が便利だと感じています。
たとえば、
「約20kgの薬品入りポリ容器を運搬中、段差でバランスを崩して転倒しました。考えられる原因を、人・作業方法・設備・環境の視点から挙げてください」
と入力すれば、自分だけでは思いつかなかった原因の候補を出してもらえます。
対策についても同じように複数の案を出してもらい、その中から現場で実行できそうなものを検討できます。
ただし、ChatGPTが出した原因や対策をそのまま報告書に使うのはおすすめしません。
実際の現場を見ているわけではないため、事実と違っていないか、設備や作業方法に合っているか、社内ルール上問題ないかは自分で確認する必要があります。
あくまで判断するのは自分。ChatGPTは**「他に考えるべきことはないか」を探す補助役**として使うのが、私には合っていました。
私が実際にChatGPTを使って、ヒヤリハットの対策検討から手順書・報告書作成まで行ったときの流れは、こちらの記事で詳しく紹介しています。
関連記事：ChatGPTでヒヤリハット報告書を作成｜対策・手順書まで時短した実体験
まとめ｜ヒヤリハット報告書は「事実→原因→対策」で考える
ヒヤリハット報告書を書くときは、難しい文章を作ろうとするよりも、
「何が起きたのか（事実）→なぜ起きたのか（原因）→どうすれば防げるのか（対策）」
の順番で整理すると書きやすくなります。
原因を「不注意」で終わらせず、対策も「注意する」だけにしないことがポイントです。
私自身、報告書で大切なのは文章のうまさではなく、同じことを繰り返さないために、次の行動につながる内容になっているかだと考えています。
まずは起きた事実を書き出すところから始めてみてください。
ヒヤリハットの原因が「不注意」「確認不足」くらいしか思いつかない場合は、原因を4つの視点から広げて考える方法もあります。詳しくは「ヒヤリハットの原因が思いつかないときの考え方」で紹介しています。
対策が「気をつける」だけになってしまう場合は、ヒヤリハットの対策例と再発防止の考え方で具体例を紹介しています。